אישור שירותים, בדיקות, טכנולוגיות ותרופות שאינם כלולים בסל הבריאות (ועדות חריגים)
במכבי שירותי בריאות פועלות ועדות הדנות בבקשות מיוחדות של חברי מכבי ושל הצוות הרפואי, הנוגעות למתן טיפול ולקבלת שירותים. מהם תפקידי הועדות, מי רשאי לפנות לכל ועדה וכיצד ניתן להגיש בקשה?
ועדות לאישור ניתוחים או מימון סיוע רפואי שאינו נכלל בסל הבריאות
חברי מכבי הזקוקים לשירותי בריאות שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי או לניתוחים ופעולות כירורגיות הדורשים אישור מקדים, יכולים להגיש פנייה בנושא לוועדות הממונות על כך. הועדות ידונו בבקשות ויבחנו האם החברים זכאים לקבל כיסוי רפואי לשירותים אלה במסגרת סל הבריאות.
אישור טיפולים וניתוחים הכלולים בסל הבריאות
טיפולים וניתוחים הכלולים בסל הבריאות הינם טיפולים הנדרשים לפי שיקול דעת רפואי בלבד. במכבי פועלות מספר ועדות שדנות בבקשות חברים לטיפולים ופעולות הדורשים אישור מקדים. במידה ונמצא שקיים צורך רפואי לביצועם, יינתן כיסוי לטיפול במסגרת הסל.
וועדות אישור ניתוחים הפועלות במכבי:
- ועדה לאישור ניתוחי שדיים
- ועדה לאישור ניתוחי עודפי עור
- ועדה לאישור ניתוחים בריאטריים
- ועדה לאישור פעולות לכירורגיה פלסטית
לפירוט הזכאות המלאה:
ניתוחים והליכים כירורגייםמכבי שירותי בריאות מפעילה שתי ועדות חריגים – לתרופות ולטכנולוגיות.
ועדות החריגים דנות באישור השתתפות מכבי במימון טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות וסל מכבי מורחב למצבו הרפואי של הפונה. הועדות מורכבת מרופאים, רוקחים, מנהלים ונציגים נוספים ממטה מכבי, ומתכנסות בדרך כלל אחת לשבוע.
אילו בקשות מטופלות בוועדת החריגים?
כל בקשה למתן טיפול (תרופתי או טכנולוגי) שאינו בסל, במקרים הקשים, יכולה להיות מוגשת לוועדת החריגים.
בקשות שאינן רלוונטיות לוועדה:
- בקשות על סמך מצב סוציואקונומי
- בקשות לתכשירי מקור ("תרופה מקורית")
- קבלת תשובה שלילית לטובת הגשת בקשה לביטוח פרטי
- מצבים טריוויאליים בהם לא קיימת בעיה המשפיעה באופן מהותי על המצב הרפואי והתפקוד של הפונה
על מנת להגיש בקשה לוועדה יש למלא את טופס הפניה הרלוונטי במלואו (חלקו ימולא ע"י הפונה וחלקו – הרופא/ה) ולצרף אליו כל חומר רפואי רלוונטי לבקשה, כגון תוצאות בדיקות, פתולוגיה ודימות, ספרות רפואית תומכת, סיכומי ביקור (לרבות של רופאי הקופה, רופאים פרטיים, מחלקות ומכונים בבתי חולים וכו'), פירוט החריגות הרפואית במקרה ופרטי קשר.
איך מתנהל הטיפול בבקשה?
כל בקשה עוברת בחינה מעמיקה לרבות בחינת התיק הרפואי, המסמכים, הספרות הרפואית, יצירת קשר עם הרופא/ה הממליץ/ה ועוד.
בסיום התהליך, הועדה מחליטה על אישור הבקשה או דחייתה.
משך הטיפול בבקשה הוא עד 45 ימי עבודה. תינתן קדימות לפי דחיפות רפואית.
מהם השיקולים לאישור בקשה?
- מצבו הרפואי של החבר ואופי מחלתו
- טיפולים קודמים שניתנו
- הביסוס המדעי של יעילות ובטיחות הטיפול המבוקש
- אפשרויות הטיפול האחרות העומדות בפני הפונה ויעילותן הצפויה בהשוואה לטיפול המבוקש
- המשמעות הכלכלית של מימון הטיפול לכלל המטופלים בקופה הנתונים באותו מצב.
- עלות הטיפול המבוקש לפרט
ועדת חריגים לתרופות
להגשת הבקשה לוועדת חריגים לתרופות יש להעביר למכבי:
- טופס ייעודי לפניה לוועדת החריגים לתרופות חתום על ידי הרופא\ה הממליץ (או רופא אחר שמכיר את המצב הרפואי) והחבר המתייחס בהרחבה לחריגות הרפואית, מיצוי חלופות תרופתיות אחרות (אם ישנן) ועוד. יש להקפיד למלא את כל השדות המבוקשים על גבי הטופס.
הוועדה לא תטפל בבקשות שיועברו ללא טופס בקשה רשמי או שלא מולא בהתאם להנחיות - יש לצרף ספרות רפואית תומכת (באחריות הרופא הממליץ) וכל מסמך רפואי רלוונטי שיכול לסייע בבחינת הבקשה כגון: מכתבי מעקב רפואיים, סיכום ביקורים במרפאות מומחים, סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקות דם / דימות / פתולוגיה / תפקודי ריאה וכד'
- אפשר גם להעביר מכתב אישי מהמבוטח או משפחתו
את כל המסמכים יש להעביר למכבי באחת מהדרכים הבאות:
- אתר מכבי אונליין (בקשה לאישור מקדים לתרופה)
- אפליקציית מכבי (בועית אישור מקדים לתרופה)
- מייל: harigim_approve@mac.org.il
- פקס: 076-8893370
- משרד המרכז הרפואי
דיון בוועדת החריגים וקבלת החלטה:
- הדיון בוועדת החריגים ייערך עד 45 ימי עבודה מקבלת פניה שלמה עם כל המידע הרלוונטי. לאחר קבלת ההחלטה, תשובה תימסר עד 7 ימי עבודה לאחר מכן. תינתן עדיפות למקרים לפי דחיפות רפואית
- בתום הדיון יוחלט אם ניתן לאשר את הבקשה
- במידה ויוחלט לאשר את הבקשה - תוקף האישור יינתן החל ממועד הגשת הבקשה במלואה (כולל טופס בקשה רשמי וכלל החומר הרפואי הנדרש לצורך הדיון)
- לא יינתן אישור החזר רטרואקטיבי על רכישות שנעשו בטרם הגשת הבקשה לדיון בוועדת החריגים לתרופות בליווי כל החומר הנדרש
- חבר המחזיק פוליסת ביטוח פרטי יידרש למצות קודם לכן את הביטוח ברשותו, לפני שהתרופה תאושר באופן חריג. לפיכך, אנו מציעים לפנות לוועדת החריגים רק לאחר פניה לביטוח הפרטי וקבלת סירוב, או הודעה שהסכום הביטוחי לקראת סיום
אם נדרשת דחיה ממכבי לצורך פניה לביטוח הפרטי – יש לפנות למחלקת אישורי תרופות במכבי - במידה ויוחלט שלא לאשר את הבקשה - תשובת הוועדה המפורטת תועבר לידי הרופא הממליץ ותפורסם באזור האישי באפליקציית מכבי ובאתר מכבי און ליין . בנוסף, יישלח לחבר גם מסרון המפנה לאזור זה
ועדת חריגים לטכנולוגיות
להגשת הבקשה לוועדת חריגים לטכנולוגיות יש להעביר למכבי:
- טופס בקשה לאישור חריג חתום על ידי החבר והרופא הממליץ (או רופא אחר שמכיר את המצב הרפואי), כולל מידע המתייחס בהרחבה לחריגות הרפואית, מיצוי חלופות טיפוליות אחרות (אם קיימות) ועוד. יש להקפיד למלא את כל השדות בטופס.
הוועדה לא תטפל בבקשות שיועברו ללא טופס בקשה רשמי או שלא מולא בהתאם להנחיות - סיכום רפואי מלא עם המלצה לטכנולוגיה המבוקשת וכל מסמך רפואי רלוונטי שיכול לסייע בבחינת הבקשה כגון: מכתבי מעקב רפואיים, סיכום ביקורים במרפאות מומחים, סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקות דם / דימות / פתולוגיה וכד'
- יש לצרף ספרות רפואית תומכת (באחריות הרופא הממליץ)
את כל המסמכים יש להעביר למכבי באחת מהדרכים הבאות:
- אתר מכבי אונליין (בקשה חדשה להתחייבות, ולציין בהערות לוועדת חריגים)
- אפליקציית מכבי (בקשה חדשה להתחייבות, ולציין בהערות לוועדת חריגים)
- משרד המרכז הרפואי
- פקס: 073-2132822
דיון בוועדת החריגים וקבלת החלטה:
- החלטת הועדה תתקבל עד 45 ימי עבודה, מיום קבלת פניה שלמה עם כל המידע הרלוונטי.
תשובה תימסר עד 7 ימי עבודה לאחר מכן. תינתן עדיפות למקרים לפי דחיפות רפואית - הודעה בדבר סיום הטיפול בבקשתך תשלח ב- SMS ותשובת הועדה תופיע במכבי online, כמו כן ניתן לקבלה גם דרך המרכז הרפואי אליו הנך משויך
- במידה והבקשה אושרה יש לפנות למרכז הרפואי עם אישור הוועדה לצורך המשך הטיפול בבקשה, ניתן לפנות גם באמצעות הערוצים המקוונים
- במידה והבקשה לא אושרה ויש בידך מידע רפואי רלוונטי נוסף ועדכני שלא הועבר אלינו, ניתן להעבירו ונדון שוב בבקשה, באמצעות אתר מכבי Online או ישירות למרכז הרפואי
ערעור על החלטות הועדות
ניתן להגיש ערעור על החלטות ועדות אלו באמצעות משרד המרכז הרפואי אליו משוייך החבר.
לאיתור פרטי המרכז הרפואי
פניות בנושא ביטוח סיעודי
ועדות ערר "מכבי סיעודי"
פוליסת הביטוח הסיעודי "מכבי סיעודי" ניתנת לחברי מכבי באמצעות חברת מנורה מבטחים ביטוח בע"מ. בהתאם לפוליסת הביטוח מתקיימות במנורה ועדות ערר כדלקמן:
- ועדת ערר לעניין תביעות ביטוח- מימוש זכויות
- ועדת ערר לעניין ההצטרפות לביטוח הסיעודי
ניתן לערער על החלטת חברת מנורה תוך 60 יום מהתאריך בו נמסרה הודעת הדחייה בדבר ההצטרפות לביטוח או מימוש זכאות לקבלת תגמולי ביטוח.
ועדות הערר מורכבות מנציגי בעלת הפוליסה (מכבי שירותי בריאות) ומנציגי המבטח (מנורה) וההחלטות המתקבלות בהן מחייבות ונחשבות לכל דבר ועניין כהחלטתו של המבטח.
ועדת האתיקה של מכבי
במכבי שירותי בריאות פועלת ועדת אתיקה סטטוטורית בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996. תפקיד הוועדה הוא לסייע לחברי מכבי ולצוות הרפואי במקרים שבהם מתעוררת דילמה מוסרית הנוגעת לטיפול רפואי.
