שירותי מינהל - בקשה להתחייבות (טופס 17)

בקשה להתחייבות (טופס 17) באפליקציית מכבי ובאתר מכבי Online:

מהי התחייבות כספית (טופס 17)?

התחייבות כספית (טופס 17) היא מסמך המאשר כי קופת חולים מכבי תממן שירותים רפואיים שונים שאינם ניתנים במסגרת מתקני מכבי.

ההתחייבות ניתנת לחבר לפני קבלת השירות או הטיפול ומהווה תנאי הכרחי למימון השירות על ידי מכבי (למעט התחייבויות למיון ואמבולנס - שניתנות לרוב לאחר קבלת השירות).

יחד עם זאת, מכבי מפעילה מערך מרפאות המאוישות על ידי רופאים/ות ורופאים/ות בכירים/ות במגוון מקצועות הרפואה, לכן, אם קיים שירות רפואי חלופי במסגרת מכבי, מכבי רשאית להפנות את החבר למרפאת המומחים הפועלת במסגרתה ולא לאשר את ההתחייבות.

היכן ניתנים שירותי הרפואה?

לאילו שירותים רפואיים אפשר להגיש בקשות להתחייבות?

• ביקור בחדר מיון
• פינוי באמבולנס
• בדיקת רופא או טיפול במרפאות חוץ בבית חולים ציבורי או באסותא
• אשפוז מתוכנן מראש (אלקטיבי) לקראת בדיקה או טיפול אשר מועדו ידוע ונקבע מראש
• ניתוחים בבתי חולים ציבוריים (לא כולל אסותא ולא כולל ניתוחים פרטיים)
• ניתוחים בבתי חולים פרטיים על ידי מנתח פרטי (שאינו רופא מכבי) - לחברי מכבי זהב ומכבי שלי בלבד
• בדיקות דימות - CT, MRI ומיפויים מורכבים

אילו מסמכים דרושים להגשת בקשה?

את הבקשה יש להגיש בצירוף מסמכים סרוקים:

• למיון - יש לצרף מכתב סיכום שחרור מחדר מיון
• לפינוי/הסעה באמבולנס – יש לצרף דרישת תשלום ודוח פינוי
• לבדיקת רופא, טיפול, ניתוח או אשפוז - יש לצרף הפניה מרופא/ה או סיכום ביקור עדכני מבית חולים והזמנה מבית חולים (הכוללת קוד טיפול)

היכן ניתן להגיש בקשת התחייבות?

באתר מכבי Online - בקשה מקוונת
הדרכה להגשת בקשה באתר מכבי Online מופיעה בעמוד זה תחת לשונית "הדרכה לשירות".

באפליקציית מכבי - אם יש לך הפניה ממכבי
הדרכה להגשת בקשה באפליקציית מכבי מופיעה בעמוד זה תחת לשונית "באפליקציה עם הפניה ממכבי".

באפליקציית מכבי - אם יש לך הפניה מגורם מחוץ למכבי
הדרכה להגשת בקשה באפליקציית מכבי מופיעה בעמוד זה תחת לשונית "באפליקציה עם הפניה אחרת".

במרכז הרפואי - באמצעות מייל, פקס או ישירות במרכז הרפואי עצמו
לאיתור מרכז רפואי >

* לצורך הגשת בקשה מקוונת יש לסרוק את המסמכים הנלווים.

כמה זה עולה?

• במקרים שצריך לשלם השתתפות עצמית, תתבקשו לאשר את התשלום בעת הדפסת טופס ההתחייבות
  התשלום יתבצע בהתאם לתוכנית הגבייה המאושרת למכבי>>
• העלות משתנה בהתאם לסוג השירות שבעבורו מבקשים התחייבות - ש לפנות למכבי באמצעות אתר מכבי Online, אפליקציית מכבי, מייל, פקס, מוקד מכבי ללא הפסקה 3555* או בפנייה ישירה למרכז הרפואי
• אם אין לך הוראת קבע, אפשר להדפיס את ההתחייבות דרך אתר מכבי Online, לאחר עדכון כרטיס אשראי חד פעמי

בתוך כמה זמן מתקבלת תשובה?

• הפנייה תטופל בהתאם למועד התור שנקבע ועד 7 ימי עבודה
• בקשת התחייבויות לאמבולנס או ביקור בחדר מיון - בתוך 10 ימי עבודה

ביקשתי התחייבות אך לא מימשתי אותה

אם לא מימשת את ההתחייבות שקיבלת ממכבי, ההשתתפות העצמית שנגבתה תוחזר לך באופן אוטומטי.

האם צריך להדפיס את ההתחייבות?

יש להדפיס את ההתחייבות טרם הגעה לנותן השירות.

ניתן להדפיס את ההתחייבות עם מדפסת דרך אתר מכבי Online או בעמדות "מכבי לי" הפרוסות במרכזים הרפואיים ובחלק מבתי החולים.

אם אין לך הוראת קבע, באתר מכבי Online באפשרותך לעדכן כרטיס אשראי חד פעמי, ואז להדפיס את ההתחייבות

* לטיפול באסותא אין צורך להדפיס את ההתחייבות.

הגשת בקשה להתחייבות באתר מכבי Online

תהליך הגשת בקשה להתחייבות באתר מכבי Online כולל:

1. כניסה והזדהות באתר מכבי Online
2. מילוי פרטי ההפניה
3. בחירת מקום ביצוע הטיפול ותאריך
4. צירוף קבצים
5. שליחה וקבלת אישור שליחה

1. כניסה והזדהות באתר מכבי Online

היכנסו למכבי Online והקלידו מספר זהות וסיסמה.

לאחר התחברות, לחצו על כפתור "בקשת התחייבות" בתפריט העליון.

2. בחירת סוג הבקשה

בלחיצה על הגשת בקשה להתחייבות, יוצג מסך לבחירת השירות:

• במקרה של בקשה לאביזרי שיקום וניידות יש להמשיך על פי ההוראות המפורטות בעמוד
  הגשת בקשה לאביזרי שיקום וניידות >
• במקרה של בקשה לבדיקת דימות, יש לבחור האם קיבלתם הפניה מאונקולוג/ית, אותופד/ית, נוירוכירורג/ית או נוירולוג/ית ולהמשיך על פי ההוראות במסך

אם בחרתם ב"מרפאות חוץ ומכונים" או "ביקור במיון ו/או פינוי באמבולנס" או "אחר", יוצג לפניכם טופס הגשת בקשה להתחייבות ואותו תמלאו בהתאם להוראות המפורטות החל מהשלב הבא.

3. מילוי פרטי ההפניה

- ההפניה שעבורה נדרשת התחייבות:

אם ההפניה ניתנה ממכבי, תוכלו לבחור אותה מתוך רשימת ההפניות.

אחרת, בחרו באפשרות "אין לי הפניה" או "הפניה מבית חולים/מכון".

בשלב הבא יש להזין קוד טיפול והתחום שעבורו ניתנה ההפניה.

- קוד טיפול (שדה זה אינו שדה חובה):

אם נבחרה הפניה של מכבי, קוד הטיפול יתעדכן אוטומטית (אם קיים קוד הפניה).

אחרת, עדכנו ידנית את קוד הטיפול, המופיע על גבי ההפניה או הזימון שבידיכם.

- תחום רפואי או המחלקה (שדה חובה):

התחום הרפואי שעבורו ניתנה ההפניה מופיע בהפניה עצמה או בהזמנה, ויש למלא אותו מתוך הרשימה המופיעה בשדה.

4. בחירת מקום ביצוע הטיפול ותאריך

בשלב הבא יש לציין את בית החולים או המכון שעבורו מבוקשת ההתחייבות, וכן את מועד התור.

- לאן מבוקשת ההתחייבות:

יש לבחור בית חולים או מכון מתוך הרשימה ולציין את מועד התור.

אם לא מצאתם את בית החולים או המכון ברשימה, תוכלו לבחור "אחר" ולהקליד ידנית את שם בית החולים או המכון שאליו אתם מבקשים לפנות.

- מועד התור שנקבע:

אם עדיין לא נקבע תור, תוכלו לסמן "עדיין לא קבעתי תור"

5. צירוף קבצים (לצורך דיון בבקשת ההתחייבות צירוף הקבצים הינו חובה!)

אם בשלב מילוי פרטי ההפניה, בחרתם הפניה של מכבי מתוך הרשימה, אין צורך לצרף הפניה (עם זאת, חשוב מאוד לצרף את ההזמנה עם פרטי הקוד והבדיקה הדרושה).

אם בשלב מילוי פרטי הפניה, בחרתם באפשרות "אין לי הפניה" או ""הפניה מבית חולים/מכון" – עליכם לצרף קבצים רלוונטיים בהתאם למפורט.

6. שליחה וקבלת אישור שליחה

בסיום העלאת הקבצים הרלוונטיים, לחצו על כפתור שליחה.

עליכם לקבל הודעת אישור על כך שהפנייה נשלחה בהצלחה.

הפנייה תטופל בהתאם למועד התור שנקבע ועד 7 ימי עבודה, למעט במקרים של התחייבות עבור מיון ואמבולנס. במקרה כזה, מענה צפוי תוך 10 ימי עבודה.

צפייה בבקשות והדפסת התחייבות

בעמוד בקשות ואישורים אפשר לצפות ברשימת הפניות המנהלתיות שבוצעו מול המרכז הרפואי ב-12 החודשים האחרונים.

לחצו על בקשה שאושרה כדי לצפות בפרטי הבקשה ובקבצים המצורפים.

התחייבות שאושרה תופיע עם סימן אטב ברשימת הבקשות והאישורים.

ההתחייבות תופיע כקובץ מצורף. לחצו על הרשומה כדי לצפות בהתחייבות ולהדפיס אותה.

• בקשה להתחייבות לטיפול בתחום בריאות הנפש לקטינים - הבקשה תופיע במכבי Online ובאפליקציה, כל עוד לא התחיל טיפול או סיווג של הבקשה
• בקשה להתחייבות לטיפול בהפסקת הריון - תוכן הבקשה והמסמכים המצורפים לא יהיו זמינים לצפייה ב-Online כדי לשמור על פרטיותכם
• התחייבות שלא הוגשה עבורה בקשה מראש אלא התקבלה בדיעבד (לדוגמא אמבולנס, אשפוז וכו') והוגשה מטעם בית החולים או מד"א - לא תופיע במכבי Online והאפליקציה 

תשלום השתתפות עצמית לבעלי הוראת קבע

אם ביקשתם התחייבות עבור שירות הכרוך בתשלום השתתפות עצמית, תתבקשו לאשר את גביית ההשתתפות העצמית על מנת שתוכלו לצפות בטופס ההתחייבות.

לאחר שתאשרו, התשלום יתבצע באופן מיידי.

אם הסכום לחיוב גדול מ- 150 ₪, תוכלו לבחור לפרוס את הסכום לתשלומים בעת אישור התשלום. ניתן לפרוס לעד 6 תשלומים, כאשר סכום מינימלי לתשלום הוא 75 ש"ח).

אם אין לכם הוראת קבע, אפשר לשלם את ההשתתפות העצמית באמצעות כרטיס אשראי חד פעמי.

אישורים נוספים

בדומה לרשימת הבקשות והאישורים, ניתן למצוא בתפריט בצד שמאל מידע נוסף:

• דימות, ניתוח וצינתור‏: בעמוד זה ניתן להציג ולהדפיס אישורים מיוחדים שהתקבלו על ידי גורם מנהלתי רפואי במכבי: אישורים לתרופות מיוחדות, לניתוח או צנתור, או לדימות רנטגן.
• בירור זכאות לשירות: חברי מכבי זכאים להטבות עבור מגוון טיפולים, ניתוחים ואביזרים רפואיים. עמוד זה מרכז את זכויותיכם המלאות, לצד הנחיות ברורות למימושן. למידע נוסף על זכויות חברי מכבי>

תהליך הגשת בקשה להתחייבות באפליקציית מכבי כולל:

1. התחברות לאפליקציה
2. מילוי פרטי פנייה
3. בחירת מקום ביצוע הטיפול ותאריך
4. שליחה וקבלת אישור על השליחה

1. התחברות לאפליקציה

לחצו על "בקשה חדשה להתחייבות" במסך הבית של האפליקציה.

לאחר מכן תתבקשו להזדהות באמצעות קוד חד פעמי, טביעת אצבע או הקלדת מספר תעודת זהות וסיסמה או תאריך לידה. הנחיות להתחברות >

אם במכשירכם מופעל זיהוי פנים, הציבו את המכשיר מול הפנים לצורך זיהוי.

2. בחירת סוג הבקשה

בלחיצה על הגשת בקשה להתחייבות, יוצג מסך לבחירת השירות:

• במקרה של בקשה לאביזירי שיקום וניידות יש להמשיך על פי ההוראות המפורטות בעמוד
  הגשת בקשה לאביזרי שיקום וניידות >
• במקרה של בקשה לבדיקת דימות, יש לבחור האם קיבלתם הפניה מאונקולוג/ית, אותופד/ית, נוירוכירורג/ית או נוירולוג/ית ולהמשיך על פי ההוראות במסך

אם בחרתם ב"מרפאות חוץ ומכונים" או "ביקור במיון ו/או פינוי באמבולנס" או "אחר", יוצג לפניכם טופס הגשת בקשה להתחייבות אותו תמלאו בהתאם להוראות המפורטות החל מהשלב הבא.

במסך הבא תוכלו לפרט את הסיבה שבגינה אתם זקוקים לטופס התחייבות ואת תאריך הטיפול הצפוי.

• מטעמי בטיחות, האפליקציה מבצעת ניתוק אוטומטי לאחר 5 דקות שבהן לא התבצעה פעולה. אם אתם זקוקים ליותר מ-5 דקות להקלדת הבקשה, הגישו את הבקשה דרך אתר מכבי Online.

2. מילוי פרטי ההפניה

• ההפניה שבשבילה נדרשת התחייבות: הפניה שניתנה ממכבי. תוכלו לבחור אותה מתוך רשימת ההפניות.

(רוב ההפניות מוצגות באפליקציה. במקרה שההפניה אינה מוצגת אך היא בידכם, אפשר להמשיך בתהליך בלי לבחור הפניה, אך נדרש לצרף את ההפניה לבקשת ההתחייבות. פירוט בסעיף 4).

3. בחירת מקום ותאריך לטיפול

בשלב הבא יש לציין את בית החולים או המכון שאליו מבוקשת התחייבות, וכן את מועד התור. * זהו שדה שחייבים למלא

• לאן מבוקשת ההתחייבות:

יש לבחור בית חולים או מכון מתוך הרשימה.

אם לא מצאתם את בית החולים או המכון ברשימה, תוכלו לבחור "אחר" ולהקליד באופן ידני את שם בית החולים או המכון שאליו אתם מבקשים לפנות.

• מועד התור שנקבע: * זהו שדה שחייבים למלא

אם כבר נקבע תור לטיפול, יש לבחור את תאריך מועד הטיפול. אם עדיין לא נקבע תור, תוכלו לסמן "עדיין לא קבעתי תור"

4. שליחה וקבלת אישור שליחה

אם ההפניה בידכם אך אינה מופיעה באפליקציה, יש לצרף אותה כקובץ מצורף.

בסיום - לחצו על כפתור שליחה.

תקבלו הודעת אישור על כך שהפניה נשלחה בהצלחה.

הפנייה תטופל בהתאם למועד התור שנקבע ועד 7 ימי עבודה, למעט מקרים של התחייבות למיון ואמבולנס, שבהם המענה צפוי בתוך 10 ימי עבודה.

צפייה בבקשות ואישורים

כדי לצפות בבקשות קודמות להתחייבות ואישורים, היכנסו לאפליקציה ולחצו על התפריט בפינה הימנית העליונה של המסך, או היכנסו לבועת "החזרים, אישורים והתחייבויות" בחלק התחתון של מסך הבועות.

לאחר מכן תתבקשו להזדהות באמצעות סיסמה או עם קוד חד פעמי. אם במכשירכם מופעל זיהוי פנים, הציבו את המכשיר מול הפנים לצורך זיהוי.

לאחר הזדהות תוצג לפניכם רשימה עם כל הבקשות שהגשתם.

באמצעות כפתור "סינון לפי" ניתן לסנן את התוצאות ולהציג רק בקשות התחייבות או רק בקשות לאישור תרופה.

לחצו על אחת הבקשות כדי לצפות בתוכן הבקשה ששלחתם ובתשובה שהתקבלה.

אם לתשובה צורפו מסמכים, לחצו עליהם כדי לצפות בהם.

• בקשה להתחייבות לטיפול בתחום בריאות הנפש לקטינים - הבקשה תופיע במכבי Online ובאפליקציה, כל עוד לא התחיל טיפול או סיווג של הבקשה
• בקשה להתחייבות לטיפול בהפסקת הריון - תוכן הבקשה והמסמכים המצורפים לא יהיו זמינים לצפייה ב-Online כדי לשמור על פרטיותכם
• התחייבות שלא הוגשה עבורה בקשה מראש אלא התקבלה בדיעבד (לדוגמא אמבולנס, אשפוז וכו') והוגשה מטעם בית החולים או מד"א - לא תופיע במכבי Online והאפליקציה 

תהליך הגשת בקשה להתחייבות באפליקציית מכבי כולל:

1. התחברות לאפליקציה
2. מילוי פרטי הפנייה
3. קוד טיפול ותחום רפואי
4. בחירת מקום ביצוע הטיפול ותאריך
5. צירוף קבצים
6. שליחה וקבלת אישור שליחה

1. התחברות לאפליקציה

לחצו על "בקשה חדשה להתחייבות" במסך הבית של האפליקציה.

לאחר מכן תתבקשו להזדהות באמצעות קוד חד פעמי, טביעת אצבע או הקלדת מספר תעודת זהות וסיסמה או תאריך לידה. הנחיות להתחברות >

אם במכשירכם מופעל זיהוי פנים, הציבו את המכשיר מול הפנים לצורך זיהוי.

2. בחירת סוג הבקשה

בלחיצה על הגשת בקשה להתחייבות, יוצג מסך לבחירת השירות:

• במקרה של בקשה לאביזירי שיקום וניידות יש להמשיך על פי ההוראות המפורטות בעמוד
  הגשת בקשה לאביזרי שיקום וניידות >
• במקרה של בקשה לבדיקת דימות, יש לבחור האם קיבלתם הפניה מאונקולוג/ית, אותופד/ית, נוירוכירורג/ית או נוירולוג/ית ולהמשיך על פי ההוראות במסך

אם בחרתם ב"מרפאות חוץ ומכונים" או "ביקור במיון ו/או פינוי באמבולנס" או "אחר", יוצג לפניכם טופס הגשת בקשה להתחייבות אותו תמלאו בהתאם להוראות המפורטות החל מהשלב הבא.

במסך הבא תוכלו לפרט את הסיבה שבגינה אתם זקוקים לטופס התחייבות ואת תאריך הטיפול הצפוי.

• מטעמי בטיחות, האפליקציה מבצעת ניתוק אוטומטי לאחר 5 דקות שבהן לא התבצעה פעולה. אם אתם זקוקים ליותר מ-5 דקות להקלדת הבקשה, הגישו את הבקשה דרך אתר מכבי Online.

2. מילוי פרטי ההפניה

• הפניה עבורה נדרשת התחייבות - בחרו באפשרות "אין לי הפניה" או "הפניה מבית חולים/מכון".

3. קוד טיפול והתחום שבעבורו ניתנה ההפניה

• קוד טיפול: * לא חובה למלא

צפייה בבקשות ואישורים

כדי לצפות בבקשות קודמות להתחייבות ואישורים, היכנסו לאפליקציה ולחצו על התפריט בפינה הימנית העליונה של המסך או היכנסו לבועת "החזרים, אישורים והתחייבויות" בחלק התחתון של מסך הבועות.

לאחר מכן תתבקשו להזדהות באמצעות סיסמה או עם קוד חד פעמי. אם במכשירכם מופעל זיהוי פנים, הציבו את המכשיר מול הפנים לצורך זיהוי.

לאחר הזדהות תוצג לפניכם רשימה עם כל הבקשות שהגשתם.

באמצעות כפתור "סינון לפי" ניתן לסנן את התוצאות ולהציג רק בקשות התחייבות או רק בקשות לאישור תרופה.

לחצו על אחת הבקשות כדי לצפות בתוכן הבקשה ששלחתם ובתשובה שהתקבלה.

אם לתשובה צורפו מסמכים, לחצו עליהם כדי לצפות בהם.

• בקשה להתחייבות לטיפול בתחום בריאות הנפש לקטינים - הבקשה תופיע במכבי Online ובאפליקציה, כל עוד לא התחיל טיפול או סיווג של הבקשה
• בקשה להתחייבות לטיפול בהפסקת הריון - תוכן הבקשה והמסמכים המצורפים לא יהיו זמינים לצפייה ב-Online כדי לשמור על פרטיותכם
• התחייבות שלא הוגשה עבורה בקשה מראש אלא התקבלה בדיעבד (לדוגמא אמבולנס, אשפוז וכו') והוגשה מטעם בית החולים או מד"א - לא תופיע במכבי Online והאפליקציה