ויטיליגו (בהקת) - מידע רפואי

ויטיליגו הוא מצב מתמשך של התהוות כתמים בהירים על העור בשל מחסור במלנין. מלנין הוא צבען (פיגמנט) כהה המופרש מתאי עור המכונים מלנוציטים, שמקנה לעור צבע כהה אשר מגן עליו מקרינת השמש.

הכתמים יכולים להופיע בכול מקום, אך במרבית המקרים יופיעו באזורים החשופים לקרינת השמש, דוגמת פנים, צוואר וידיים. כמות הכתמים משתנה מאדם לאדם ובשעה שחלק מהלוקים במצב יחוו רק מספר כתמים קטנים, אחרים יחוו כתמים גדולים על שטחי עור נרחבים. לא ידועה דרך לניבוי כמות ושטח הכתמים, ובמרבית המקרים הכתמים יישארו לתמיד. ויטיליגו עלולה לגרום לשינוי צבע העין או לאבדן חלקי של השמיעה.

סיבות אפשריות

המחסור במלנין באזורי עור מסוימים גורם להופעת הכתמים. לא ברור לחלוטין מה גורם למחסור במלנין אולם התופעה נקשרה לבעיה במערכת החיסון ובקצות העצבים שבעור.

היסטוריה משפחתית של ויטיליגו, או של מחלות אוטואימוניות אחרות (דוגמת פעילות יתר של בלוטת התריס), בהן מערכת החיסון תוקפת בשוגג תאים מסוימים בגוף, מעלה את הסיכון ללקות במחלה. ויטיליגו אינה נגרמת בשל זיהום כלשהו ולא ניתן להידבק בה באמצעות מגע עם הלוקה במחלה.

אבחון

המחלה יכולה להיות מאובחנת על ידי רופא המשפחה או על ידי רופא עור. לעיתים הרופא יבחן את העור בעזרת נורה המקרינה קרניים אולטרה-סגוליות כדי לשלול מצבים רפואיים אחרים. ייתכן שהרופא ימליץ על ביצוע בדיקת דם לשם בחינת התפקוד של בלוטת התריס (תירואיד).

הטיפול בוויטיליגו

במרבית המקרים הכתמים הבהירים שנוצרו על העור לא ייעלמו, אך ישנן דרכים לשפר את מראה העור. כאשר הכתמים קטנים ניתן להסתייע בקרם קוסמטי או במייקאפ ייעודי שיטשטש אותם. ככלל, טיפול המשלב קרני אור ותרופות נותן את התוצאות המיטביות. במקרים מסוימים הטיפול יביא לשחזור זמני של המלנין בעור. נעיר כי הטיפול אינו מסוגל לעצור את התפשטות הכתמים, אם וכאשר זו מתרחשת.

בעקבות המחסור במלנין העור נעשה רגיש יותר לקרינת השמש ועל כן יש הכרח להשתמש במסנני קרינה חזקים או בכיסוי. השוני במראה העור, בפרט כאשר מדובר באזורים חשופים נרחבים וכאשר מדובר בגיל צעיר, עלול להוביל לבעיות בביטחון העצמי. כדאי להסתייע במקרים אלו בייעוץ פסיכולוגי.

מי פגיע יותר

אף כי המחלה יכולה להתבטא בכול גיל הרי אצל כמחצית מהלוקים בה היא תבוא לידי ביטוי בטרם ימלאו להם 20 שנים. היא נפוצה במידה שווה בקרב גברים ונשים ואף בקרב כול בני העדות השונות.

הסימפטום העיקרי הוא הופעת כתמים בהירים על העור. בדרך כלל הכתמים הראשונים יופיעו באזור החשוף לשמש. הכתם העורי יהיה בהיר יותר מסביבתו ובהדרגה ייעשה יותר ויותר בהיר. אם הכתם התהווה באזורים בהם עוברים כלי דם מתחת לעור ייתכן שיהיה בעל גוון ורדרד.

שולי הכתם יכולים להיות חלקים או בעלי צורה לא סדורה. הם יכולים להיות אדמומיים מעט בשל דלקתיות, או לעיתים בעלי יתר פיגמנטציה שתתבטא בצבע עור כהה במיוחד.

המחלה אינה גורמת ליובש עורי אולם לפעמים הכתם עלול לגרום לתחושת גרד. האזורים הבהירים שנוצרו בעור רגישים מאד לקרינת השמש ולכן לצריבות שיזוף.

האזורים המושפעים הם בדרך כלל:

• אזורי העור מסביב לפה ולעיניים.
• האצבעות ופרקי כפות הידיים.
• בתי השחי.
• מפשעה.
• אברי המין.
• תוך הפה.

לעיתים תתפתח המחלה במקומות בהם ישנם שורשי שיער, לרבות על הקרקפת. היעדר המלנין באזורים אלו יכול לשנות את צבע השיער במקומות הללו ללבן או לאפור.

סוגי המחלה

ישנם שני סוגים עיקריים של ויטיליגו:

• ויטיליגו שאינו סגמנטלי (אינו מקטעי)
• ויטיליגו סגמנטלי (מקטעי)

רק במקרים נדירים המחלה תשפיע על כול שטח הגוף ואז תכונה ויטילגו שלם.

ויטילגו שאינו סגמנטלי הוא הסוג הנפוץ ביותר של המחלה, ובו מופיעים כתמים באופן סימטרי בשני צידי הגוף, בדרך כלל באזורים הבאים:

• גב כפות הידיים.
• זרועות.
• סביב העיניים.
• ברכיים.
• מרפקים.
• כפות הרגליים.

בוויטיליגו סגמנטלי יופיעו כתמים רק באזור מסוים של הגוף, ולכן הוא מכונה גם ויטילגו מקומי. הוא מופיע יותר אצל ילדים ופחות אצל מבוגרים.

קשה לנבא אם הכתמים יתפשטו ובאיזו מהירות או מידה. תצורת המחלה משתנה מאדם לאדם ובשעה שאצל חלק מהלוקים בה התפשטות הכתמים תהיה מהירה, הרי אצל אחרים הכתמים יישארו במתכונתם הראשונה במשך חודשים ואף שנים.

יחד עם זאת, כאשר הכתמים מופיעים באופן סימטרי בשני צידי הגוף, ביותר מאזור אחד של הגוף, הרי יש סיכוי שהם יתפשטו באיטיות, בליווי תקופות בהן לא יתפשטו כלל. לעומת זאת כאשר מדובר בכתמים המופיעים רק באזור אחד של הגוף הם עלולים להתפשט במהירות.

ויטיליגו נגרמת בשל מחסור בפיגמנט (צבען) העורי מלנין אשר נוצר על ידי תאי עור המכונים מלנוציטים. המלנין הוא זה אשר מעניק לעור את צבעו. במצב של ויטיליגו אין מספיק מלנוציטים פעילים והדבר גורם להופעת כתמים בהירים על העור. לא ברור בוודאות מדוע נעלמים המלנוציטים מהאזור הנגוע בעור.

ויטילגו אינה נגרמת בשל זיהום עורי והיא אינה מחלה מדבקת.

הגורמים לוויטיליגו שאינו סגמנטלי (אינו מקטעי, כתמים המופיעים באופן סימטרי בשני צידי הגוף) שונים ככול הנראה מאלו של הסגמנטלי.

ויטיליגו שאינו סגמנטלי - מצבים אוטואימוניים

ויטיליגו שאינו סגמנטלי (הצורה השכיחה) נחשבת למחלה אוטואימונית, היינו כזו הנובעת מפגם במערכת החיסון, שבעקבותיו מערכת החיסון תוקפת בשוגג את התאים המייצרים מלנין (מלנוציטים). ויטילגו מסוג זה נמצא קשור למחלות אוטואימוניות נוספות, דוגמת פעילות יתר של בלוטת התריס.

ויטיליגו סגמטלי - נוירו-כימיקלים

ויטיליגו סגמטלי מיוחסת להפרשת חומרים המכונים נוירו-כימיקלים מקצות העצבים שבעור, אשר גורמים להרעלת התאים שמייצרים מלנין (מלנוציטים).

קבוצות סיכון

קבוצות האוכלוסין הבאות נחשבות למצויות בסיכון מוגבר ללקות בוויטיליגו:

• אנשים שבמשפחתם יש מקרי ויטיליגו. בכ- 20% ממקרי המחלה יש לעוד בן משפחה את המחלה.
• היסטוריה משפחתית של מחלות אוטואימוניות - למשל אחד מההורים לוקה באנמיה הנובעת מהיעדר יכולת לספוג ויטמין 12B.
• לאדם יש מחלות אוטואימוניות אחרות.
• הלוקים במלנומה (סוג של סרטן העור) או בלימפומת עור של תאי T (סרטן של המערכת הלימפטית).
• אנשים שאצלם אותרו שינויים גנטיים (בחומר התורשתי) אשר נקשרו לוויטילגו מסוג שאינו סגמנטלי.

גורמים מעוררי מחלה

מספר גורמים עלולים לעורר את המחלה:

• אירועים מלחיצים, לרבות לידה.
• פגיעה קשה בעור, לרבות כוויית שיזוף חמורה או חתכים.
• חשיפה לכימיקלים מסוימים, בדרך כלל במהלך העבודה.

רופא המשפחה או רופא עור יכול לאבחן ויטיליגו בהתבסס על בחינת כתמי העור. בדיקות נוספות תידרשנה רק במקרים נדירים.

שאלות הרופא יכולות לכלול:

• האם יש היסטוריה משפחתית של ויטיליגו.
• האם יש היסטוריה של מחלות אוטואימוניות במשפחה.
• האם אירע מקרה של צריבה עורית חמורה באזור הכתם בעקבות חשיפה לשמש, או שהיה באזור הכתם גירוי עורי חריף (פריחה).
• האם אתם משתזפים בקלות או לחילופין אתם נוטים להיכוות מקרינת השמש.
• האם אזורי ההכתמה הוטבו (ללא טיפול) או שהורעו (התבהרו יותר).
• האם ניסיתם טיפול כלשהו.

במידה שהרופא מאבחן ויטילגו הוא עשוי לתהות אם הופעת הכתמים משפיעה על הביטחון העצמי או על עבודתכם.

שימוש בנורה אולטרה-סגולית

לעיתים רופא העור ישתמש בנורה אולטרה-סגולית כדי לבחון את העור באזור הפגיעה, כי נורה זו מאפשרת לבחון טוב יותר את הכתמים ולוודא שאין מדובר למשל בנגע פטרייתי. הבדיקה מתבצעת בחדר חשוך כאשר הנורה מאירה את העור ממרחק של 10-13 סנטימטרים.

מצבים אוטואימוניים

כיוון שוויטיליגו שאינו סגמנטלי קשורה במקרים רבים לפגם במערכת החיסון, הרי ייתכן שהרופא יבקש לבחון אם אתם לוקים במצבים אוטואימוניים אחרים. לפיכך סביר שישאל אתכם לגבי תחושת עייפות וחוסר אנרגיה (חשד למחלת אדיסון), או לגבי תחושת צמא, או לגבי צורך בהשתנה תכופה (חשד לסוכרת). ייתכן שתתבקשו לבצע בדיקת דם לשם בחינת התפקוד של בלוטת התריס (תירואיד) כדי לשלול פעילות יתר של הבלוטה.

הטיפול בוויטיליגו נועד להיטיב את מראה העור. במקרים רבים ההשפעה של הטיפולים השונים אינה תמידית ואף אין בהם כדי לעצור את התפשטות הכתמים, כאשר זו מתרחשת.

הקו הראשון של הטיפול כולל בדרך כלל הנחיות להימנעות מנזקי קרינת השמש, קרמים להסוואת הכתמים וטיפול בעזרת מריחה מקומית על העור של משחות (או קרמים) המכילות קורטיקוסטרואידים. שעה שמדובר בכתם קטן, או שעור המטופל הנו בהיר מאד מטבעו, ייתכן שלא יידרש טיפול נוסף.

טיפולים אלו יכולים להינתן על ידי רופא המשפחה אולם בהחלט ייתכן שרופא המשפחה יעדיף להפנותכם להתייעצות עם רופא עור.

מומלץ לפנות לרופא עור בכול מקרה של אישה בהריון, או ילדים, או פגיעה של המחלה בפנים, או כתמים המשתרעים על פני יותר מ-10% משטח העור, או כאשר המטופל אינו יכול להשתמש במשחות או קרמים המכילים קורטיקוסטרואידים, או כאשר שימוש באלו לא היה יעיל וכן במקרה של ויטיליגו סגמנטלי.

הגנה מנזקי קרינת השמש

כאשר לוקים בוויטיליגו יש להיזהר מאד מחשיפה לשמש וחשוב להגן על העור. כיוון שלא נוצר מלנין באזורי הכתמים הבהירים, הרי אין לגוף הגנה מנזקי הקרינה האולטרה-סגולה של השמש. לפיכך מומלץ להשתמש במסנן קרינה (קרם) בעל דרגת הגנה גבוהה, היינו 30 SPF או בעל ערך גבוה יותר.

אי השיזוף גם יפחית את ההבדל במראה שבין כתמי העור הבהירים ובין שאר העור.

ויטמין D

מאחר שהפחתת החשיפה לשמש עלולה להוביל לחוסר בוויטמין D אשר חשוב לבריאות העצמות והשיניים, יש להשלים את דרישות הגוף לוויטמין D בעזרת תזונה הכוללת דגים דוגמת סלמון, או בעזרת תוספי תזונה.

קרמים ומייקאפ להסוואת כתמי העור

מדובר בקרמים המכילים צבענים בגוון העור ובמקרים רבים הם עמידים למים. קרמים ייעודיים אלו יחזיקו מעמד היטב עד 4 ימים על מרבית שטחי הגוף ואילו על הפנים 12-18 שעות. חלק מהקרמים מכילים גם מסנן קרינה (חשוב).

לעיתים ניתן להסתייע במייקאפ ייעודי היוצר מראה אחיד של העור, דוגמת זה של חברת קריולן (סדרת דרמה קולור).

משחות (או קרמים) קורטיקוסטרואידיות

משחות (או קרמים) אלו המכילות חומרים סטרואידים הן תרופת מרשם שמיועדת למריחה מקומית על העור. אמנם אין להן התוויה טיפולית לגבי ויטיליגו, אולם כיוון שידוע שהשימוש בהן עשוי לעצור לעיתים את התפשטות הכתמים ואף לשחזר (לפחות חלקית) את המראה התקין של העור, אזי באפשרותו של הרופא לרשום אותן.

ניתן לרשום עבור מבוגרים טיפול בעזרת משחה (או קרם) קורטיקוסטרואידית במקרים הבאים:

• ויטילגו שאינו סגמנטלי המשתרע על פחות מ-10% משטח עור הגוף.
• המטופל מבקש טיפול שאינו מסתכם בהגנה מקרינת השמש או קרם הסוואה.
• הטיפול אינו מיועד לפנים.
• המטופל אינו אישה בהריון.
• הובהרו למטופל (על ידי הרופא) הסיכונים ותופעות הלוואי של התרופה, והוא הבין אותם והסכים להשתמש בתרופה.

משחה נוטה להיות יותר שומנית מאשר קרם. השימוש בקרם יועדף כאשר מדובר בכתמים המופיעים באזורי מפרקים, למשל בצד הפנימי של המרפקים. במרבית המקרים יומלץ על מריחת המשחה או הקרם אחת ליום.

לאחר חודש של טיפול נדרשת פגישת מעקב אצל הרופא, כדי לבחון את מידת ההטבה. במקרה של הופעת תופעות לוואי יש לפנות לרופא בהקדם וככול הנראה יופסק השימוש במשחות (או קרמים) קורטיקוסטרואידיות.

תופעות הלוואי יכולות לכלול:

• פספוס או קווקוו על גבי העור
• התהוות עור דק
• הופעת מראה של כלי הדם על העור
• שיעור יתר
• דלקת עורית
• פצעי אקנה

לאחר חודש נוסף של טיפול, בהנחה שלא התפתחו תופעות לוואי, תיבדק שוב מידת ההטבה ובהתאם לכך ייבחן המשך הטיפול. גם אם יוחלט על המשך הטיפול בעזרת קורטיקוסטרואידים יש לעשות הפסקת שימוש בתרופה למשך שבועיים, לאחר כול תקופת שימוש בת שלושה שבועות.

צילום של הכתמים במהלך תקופת הטיפול בעזרת קורטיקוסטרואידים עשוי לסייע בקביעת מידת ההטבה.

תרופות נוספות למריחה מקומית על העור

במקרים מסוימים רופא העור יכול לשקול מתן תרופות שמדכאות את מערכת החיסון, ממשפחת מעכבי קלצינוירין, לשם עצירת ההרס של המלנוציטים. מדובר למשל במשחה טקרולימוס (שם מסחרי: פרוטופיק). אף כי אין להן התוויה לגבי ויטיליגו עדיין יכול הרופא לרשמן, הן עבור ילדים והן עבור מבוגרים.

לתרופות הללו יש תופעות לוואי שעלולות לכלול:

• תחושת צריבה או כאב (מקומית).
• הגברת רגישות העור לקרינת השמש.
• אדמומיות בפנים ועור מגורה בעת לגימת אלכוהול.

טיפול באור (פוטותרפיה)

הטיפול בעזרת קרני אור באורך גל מוגדר, במטרה להשיג פיגמנטציה מחודשת באזורים הפגועים, יכול להתבצע הן אצל ילדים והן אצל מבוגרים. בדרך כלל הטיפול יתבצע כאשר הטיפולים המקומיים בעזרת משחות לא הועילו, הוויטיליגו מפושטת ושיש למחלה השפעה משמעותית על איכות החיים של הלוקה בה. העדויות הרפואיות שנצברו עד כה מראות ששילוב של טיפול באור עם טיפולים אחרים עשוי להיות יעיל.

במהלך הטיפול באור נחשף העור לקרינה אולטרה-סגולית (UVA) שנפלטת ממנורה מיוחדת. טרם תחילת הטיפול יש ליטול כדורי פסורלן שמגבירים את רגישות העור לאור. הטיפול מכונה PUVA שהוא קיצור של פסורלן וקרני UVA.

כיוון שהטיפול באור עלול להגביר את הסיכון ללקות בסרטן העור עקב החשיפה המוגברת לקרני UVA, יש לדון ביתרונות ובחסרונות של הטיפול עם הרופא המטפל.

טיפול בעזרת מכשיר MultiClear

מדובר במכשיר ממוחשב (פיתוח ישראלי), הפולט באופן ממוקד אל האזור הפגוע קרני אור באורכי גל של 295-315nm (קרינת UVB). אורכי גל אלו מיועדים לטיפול בחולי ויטיליגו. ניסויים קליניים הראו שקרינת UVB באמצעות המכשיר יעילה בכול הנוגע להשגת פיגמנטציה מחודשת באזורי עור פגועים ומניבה תוצאות מהר יותר מטיפולי PUVA.

המכשיר אושר לטיפול בוויטיליגו הן על ידי ה-FDA (רשות התרופות האמריקאית) והן על ידי ה- CE (הרשות האירופאית). החיסרון העיקרי של הטיפול הוא עלותו.

שתלי עור

השתלת שתלי עור באזורים הנגועים הוא הליך ניתוחי שבמהלכו מסירים עור בריא ממקום כלשהו בגוף (נסתר) ומשתילים אותו במקום הפגוע. ניתן לשקול השתלת עור אצל מבוגרים באזורים המשפיעים באופן מהותי על ההופעה. השתלת עור אינה הליך נפוץ והיא מלווה בסיכון של הצטלקות האזור.

תנאים מקדימים להשתלת עור:

• לא הופיעו כתמים חדשים ב-12 החודשים האחרונים.
• מצבם של הכתמים הקיימים לא הורע ב-12 החודשים האחרונים.
• המחלה לא נגרמה בשל נזק לעור דוגמת כוויית שמש חמורה.

הבהרת העור

הליך של הבהרת העור יכול להישקל במקרים של ויטיליגו אצל מבוגרים, אשר מפושט על פני יותר מ- 50% משטח העור. במהלך הבהרת העור נמרחת משחה מבהירה על פני שטחי העור הבריאים במטרה להשיג גוון דומה לזה של כתמי העור הבהירים. המשחה היא תרופה המבוססת על החומר הידרוקינון ויש להמשיך למרחה כול העת, כדי למנוע פיגמנטציה מחודשת באזורי העור הבריא שהובהרו.

השימוש בהידרוקינון יכול לגרום לתופעות לוואי הכוללות אדמומיות, גרד ותחושת עקצוץ.

הבהרת העור מותירה את העור ללא הגנה מקרינת השמש. במקרה של פיגמנטציה מחודשת (עקב הפסקת השימוש בהידרוקינון) ייתכן שצבע העור יהיה שונה מזה שהיה טרם הטיפול.

טיפולים משלימים

נטען לגבי טיפולים מסוימים השאובים מהרפואה המשלימה שהם עשויים להקל על תופעות הוויטיליגו או אף למנען. עדיין אין לכך כול ביסוס מדעי. נטען למשל ששימוש בג'ינקו בילובה עשוי להועיל לאנשים הלוקים בוויטיליגו שאינו סגמנטלי.