מבוא
מבוא להפריה חוץ גופית (IVF)
הפריה חוץ-גופית (in vitro fertilization, IVF), ובלשון העם הפרית מבחנה, היא פעולה שבה ביצית של אישה מופרית מחוץ לגוף האישה, בתנאי מעבדה (in vitro) עם זרע של גבר. הביצית המופרית מוחזרת לרחם האישה להמשך התפתחות ההריון. משנקלטה הביצית המופרית ברחם יתפתח ההריון ככל הריון רגיל.
הפריה חוץ גופית מהווה תחליף להפריה המתרחשת באופן טבעי בחצוצרות האישה, בעת קיום יחסי מין. זהו אמצעי טיפולי המוצע לזוגות שאינם מצליחים להיכנס להריון באמצעות קיום יחסי מין.
הפריה חוץ גופית – IVF תהליך שבו ביצית מופרית מחוץ לגוף האישה ומוחזרת לאחר הפרייתה לרחם.
ההפריה החוץ גופית הראשונה בבעלי חיים דווחה בספרות המדעית באמצע שנות השישים של המאה שעברה. התינוקת האנושית הראשונה נולדה מהפריה חוץ גופית באנגליה, בשנת 1978, לאם חסרת חצוצרות. בעשור הראשון שלאחר לידת תינוקת זו, נולדו ברחבי העולם למעלה מ- 5,000 תינוקות באמצעות הפריה חוץ גופית. כיום, הפריה חוץ גופית הפכה לשכיחה מאד.
אחוזי הצלחה של הפריה חוץ גופית
רק כ- 10-15% מהנשים המטופלות בהפריה חוץ גופית יולדות תינוק חי ובריא. אחוז ההריונות המושג באמצעות השיטה עומד על כ- 10-30%, אך כ- 20-40% מהריונות אלו יסתיימו בהפלה.
למי מתאימה הפריה חוץ גופית?
אצל כשליש מהזוגות שאינם מסוגלים להרות באופן טבעי, הסיבה לעקרות היא בעיה שאינה ניתנת לפיתרון בחצוצרות האישה. עבור זוגות אלו מהווה הפריה חוץ גופית פיתרון מתאים. גם במקרים בהם האישה מפתחת רמות גבוהות של נוגדנים כנגד תאי הזרע של בן זוגה, ניתן להפרות את הביצית מחוץ לגוף האישה, ולהחזיר את העוברים לרחם להמשך הריון רגיל.
הפריה חוץ גופית מתאימה כפיתרון גם במקרים של עקרות בלתי מוסברת, כאשר הפוריות של כל אחד מבני הזוג נמצאה תקינה, אך הם אינם מצליחים להרות באופן טבעי, באמצעות קיום יחסי מין בלבד.
במקרים בהם האישה אינה מבייצת כלל, או שהיא סובלת מבעיות שחלתיות שמונעות הבשלה של ביציות, ניתן להשתמש לצורך ההפריה החוץ גופית בביצית של תורמת זרה. הביצית שנתרמה תופרה על ידי זרעו של בן הזוג, ותוחזר לרחמה של האישה לצורך המשך ההריון.
במקרים בהם האישה נושאת מחלה גנטית, ניתן להשתמש בתרומת ביצית, על מנת למנוע העברה בתורשה של המחלה לתינוק.
במקרים בהם הסיבה לחוסר הפוריות נובעת מתאי הזרע, ניתן לשלב תרומת זרע בתהליך ההפריה החוץ גופית.
הפריה חוץ גופית במרפאות אסותא
פונדקאות
חלק ממקרי אי הפוריות נובע מאי היכולת של האישה להרות באופן טבעי (בעיקר עקב בעיות ברחם) או שהריון עלול לסכן את בריאותה, למרות שניתן להפיק ממנה ביציות בשלות. במקרים אלו ניתן לבצע הפריה חוץ גופית של ביציות בשלות עם זרע בן הזוג ולהחזירן לאחר ההפריה לרחם של פונדקאית בו יתפתח העובר.
שלבים
שלבי ההפריה החוץ גופית
הטיפול של הפריה חוץ גופית נערך בשלבים. שלבי הטיפול כוללים:
- גירוי השחלות באמצעות טיפול תרופתי (הורמונאלי) בגונדוטרופינים LH ו- FSH, על מנת להבטיח ייצור מוגבר של זקיקים המכילים ביציות.
- שאיבה של הביציות הבשלות.
- הפריה בתנאי מעבדה, על ידי תאי הזרע, של הביציות שנשאבו.
- ניטור תהליך ההפריה והתפתחות העוברים.
- לאחר כ- 48-72 שעות מההפריה, כאשר העוברים בני 2-8 תאים, החזרה של העוברים לרחם. אם חלה השתרשות תקינה של העובר ברחם, מעקב אחר השלבים הראשוניים של ההריון.
- הקפאה של עודפי הביציות המופרות, לשימוש עתידי.
1. גירוי שחלות
קיימות תרופות הפועלות על השחלות אשר מביאות להתפתחות של יותר מזקיק אחד בכל שחלה. כך ניתן להשיג מספר גדול של ביציות בשלות בו זמנית, בהשוואה למחזור ביוץ רגיל, שבו ברוב המקרים, משתחררת בכל פעם ביצית אחת בלבד.
מספר תרופות משמשות בתהליך:
- גונדוטרופינים, ובעיקר ההורמונים LH ו- FSH, ניתנים על מנת לפתח את הזקיקים. קיימים גונדוטרופינים המופקים משתן של נשים בגיל המעבר, או גונדוטרופינים המיוצרים בשיטות של הנדסה גנטית. המתן הוא באמצעות עטים להזרקה עצמית. התרופה גורמת לגירוי השחלות וגרימת ביוץ.
- HCG) human chorionic gonadotropin) מסייע בהבשלה הסופית של הביציות לקראת תהליך השאיבה.
- אנלוגים של GnRH, ובכלל זה דקפפטיל, סינרל בוסרילין, וסופרפקט, משמשים על מנת למנוע ביוץ מוקדם מהרצוי, באופן שמאפשר הבשלה מלאה של הביצית. על מנת לאפשר את שאיבת הביציות, חשוב למנוע את הביוץ המוקדם, שמשמעותו חריגה של הביציות מתוך הזקיקים. חריגה מוקדמת תביא לאובדן כל הזקיקים במחזור הטיפול הנתון ולכישלון הטיפול במחזור זה.
אחד הגורמים החשובים ביותר להצלחת הטיפול הוא מינון התרופות, שמותאם באופן אישי לכל מטופלת, בהתאם לנתוניה.
המעקב אחר גירוי השחלות והתפתחות הזקיקים נערך באמצעות אולטרא סאונד ('מעקב זקיקים'), וכן באמצעות בדיקות דם לניטור רמות ההורמון אסטרדיול בדם. כאשר מספיק זקיקים הגיעו לגודל המתאים ורמת האסטרדיול (E2) גבוהה דיה, יינתן ההורמון HCG, על מנת לגרום להבשלה סופית של הביציות, כך שניתן יהיה לשאוב אותן לקראת ההפריה. 32-36 שעות לאחר מתן ה- HCG, הביציות מבשילות באופן מיטבי, ולכן זהו חלון הזמן המתאים ביותר לביצוע השאיבה.
2. שאיבת הביציות
כיום נהוג לבצע את שאיבת הביציות דרך הנרתיק (וגינה). הפעולה מבוצעת בהנחיית אולטרא סאונד, בהרדמה כללית קצרה. במהלך הפעולה מוחדרת מחט חלולה אל הזקיק, על מנת לשאוב את נוזל הזקיק המכיל את הביצית. לאחר שנשאב, מועבר הנוזל למעבדה לצורך זיהוי הביצית והמשך אחסונה בתמיסות מתאימות (מדיום), על מנת לשמרה במצב תקין להפריה.
3. הפריה
לקראת ההפריה יש להכין את הזרע שנאסף טרם שאיבת הביציות. נוזל הזרע נשטף, כך שתאי הזרע מופרדים מהנוזל עצמו. תאי הזרע מועברים לתמיסה מיוחדת הנקראת מדיום, שדומה בהרכבה להרכב נוזלי הגוף.
על מנת להשיג הפריה מוצלחת מקצים כ- 100,000 תאי זרע (בצורה מדודה) עבור כל ביצית. הביציות עם תאי הזרע מועברות לאינקובטור למשך יממה, על מנת לאפשר חדירה של הזרע לביצית. לאחר כ- 24 שעות, נבדקת כל ביצית תחת מיקרוסקופ, על מנת לקבוע האם התרחשה הפריה. הביציות נבדקות שנית לאחר 48 שעות.
4. ניטור
לאחר 48 שעות ניתן לקבוע אם התפתחו עוברים וכמה תאים מכיל כל עובר. בדרך כלל, בשלב זה העוברים יכילו 2-4 תאים. לאחר 72 שעות רוב העוברים יכילו 5-8 תאים.
בהתאם למהירות החלוקה של תאי העובר, צורת התאים, אחידות גודל התאים ונוכחות או העדר של שברי תאים, ניתן לדרג את טיב העוברים. עוברים טובים הם אלו בעלי הסיכויים הטובים ביותר להשתרש ברחם ולהמשיך להתפתח, ואילו עוברים פחות טובים יהיו בעלי סיכויים קטנים יותר לשרוד.
בחלק מהמקרים, יגודלו העוברים בתנאי מעבדה כ- 5-6 ימים לאחר ההפריה, עד לשלב המכונה שלב הבלסטוציסט. מקובל להניח כי בלסטוציסטים הם בעלי סיכויי הקלטות טובים יותר, מאחר שהם בוגרים ומפותחים יותר, ובפרט כאשר איכות העוברים נמוכה.
5. החזרת עוברים
במרבית המקרים, ההחזרה תבוצע 48-72 שעות לאחר שאיבת הביציות, כאשר העוברים הם בני 2-8 תאים. החזרה של בלסטוציסט תבוצע ביום ה- 5-6.
ההחזרה מבוצעת באמצעות צינורית דקה שמוחדרת אל חלל הרחם דרך הנרתיק וצוואר הרחם. הפעולה אינה כרוכה בכאב. לאחר ההחזרה מומלץ לנוח במשך כשעה.
כ- 12 יום לאחר ההחזרה מבצעים בדיקת דם על מנת לקבוע אם הושג הריון.
6. הקפאת עוברים
במידה שלאחר שאיבת הביציות ותהליך ההפריה נוצרו עוברים עודפים, ניתן להקפיא חלק מהם בהקפאה עמוקה, לצורך הריונות עתידיים. תהליכי ההקפאה וההפשרה של העוברים חוסכים מהאישה את הצורך לעבור שנית את שלבי גרימת הביוץ ושאיבת הביציות.
כיום קיימות שיטות הקפאה שמותאמות לעוברים אשר אינם מוחזרים מיד לחלל הרחם. מדובר בהקפאה עמוקה בטמפרטורה של -186 o C. העוברים מסוגלים להשתמר בתנאים אלו במשך חודשים ושנים, ללא פגיעה ביכולת התפתחותם לעובר תקין לאחר תהליך ההפשרה וההחזרה לרחם.
עוברים באיכות ירודה אינם שורדים את תהליך ההקפאה וההפשרה. לפיכך יוקפאו אך ורק העוברים 'הטובים', שהמשיכו בחלוקת תאים סדירה עד היום השלישי לאחר ההפריה.
החזרת עוברים מוקפאים שהופשרו הוא הליך פשוט יחסית. יש צורך במעקב אחר מועד הביוץ הטבעי. העוברים מופשרים ביום המיועד להחזרה, ובמידה ששרדו את ההפשרה הם יוחזרו לרחם.
הסיכוי להשיג הריון תקין
בדומה לסיכוי להשיג הריון באופן טבעי, אחוזי ההצלחה בכל טיפול הפריה חוץ גופית הם כ- 25%.
התהליך עלול להיכשל בשלב גרימת הביוץ, בשלב שאיבת הביציות, בשלב ההפריה (עקב זרע או ביציות באיכות ירודה) או בשלב ההשרשה ברחם (עקב עוברים באיכות נמוכה).
בעיקרון, ככל שמחזירים לרחם יותר עוברים, כך עולים אחוזי ההצלחה להשגת הריון. מספר העוברים המיטבי להחזרה הוא שלושה. בהחזרה של ארבעה עוברים, אחוזי ההצלחה אינם עולים, אך עולה מספר העוברים שמשתרש ברחם.
בכל החזרה של יותר משני עוברים קיים סיכון להריון מרובה עוברים. בעוד שהריון של תאומים עשוי להיות רצוי, הריון של שלושה עוברים ויותר מסכן הן את האישה ההרה והן את העוברים, ומגביר את הסיכון להפלה, לידת פגים, תחלואה ותמותה.
במידת הצורך ניתן לבצע 'דילול', או הפחתת עוברים. פעולה זו אינה חפה מסיכונים.
מקובל כיום להחזיר לרחם פחות עוברים מבעבר. ניתן לשקול החזרה של יותר משני עוברים, ולעתים אף החזרה של יותר משלושה עוברים, אצל נשים מעל גיל 40, או כאשר איכות העוברים לקויה, או אצל נשים שעברו מספר רב של מחזורי טיפול ללא הצלחה.
בכל מקרה, לפני החזרת העוברים, בני הזוג צריכים לחתום על הסכמה מודעת באשר למספר העוברים שהחליטו להחזיר.
שיטות מתקדמות
מטרתה של ההפריה החוץ גופית היא להשיג הריון. על מנת לשפר ולהגדיל את הסיכוי להריון, מוצעות כיום שיטות חדשניות שבאות לתת מענה עבור אותם מקרים בהם נכשלה ההפריה החוץ גופית בשיטות המקובלות.
החזרה ישירה לחצוצרה (Zygote Intra Fallopian Transfer, ZIFT)
בשיטה זו, העוברים מוחזרים אל החצוצרה ולא אל רחם האישה. על פי דיווחים בספרות, השיטה מעלה באופן ניכר את שיעור השגת ההריונות (כ- 30-40% הצלחה). התנאי הראשוני לביצוע ZIFT הוא לפחות חצוצרה אחת תקינה. השיטה מתאימה במקרים בהם הסיבה לאי הפוריות נעוצה בתאי הזרע, או בעקרות בלתי מוסברת.
העוברים המוחזרים לחצוצרה הם בני 2-3 ימים. עוברים צעירים אלו עדיין אינם מסוגלים להשתרש ברירית הרחם ולכן עליהם להמשיך לשהות 2-3 ימים נוספים בחצוצרה, על מנת להגיע לרחם בשלב הבלסטוציסט ולעבור שם השרשה. מבחינה זו מדמה השיטה את תהליך ההפריה הטבעי אשר מתרחש בחצוצרה, שהיא האתר המועדף להפריה ולהתפתחות העובר עד להשרשה ברחם.
על מנת להחזיר את העוברים לחצוצרות תידרש לפרוסקופיה (שיטת ניתוח בפיקוח מצלמה) שמשמעותה חדירה פולשנית לתוך חלל הבטן. שיטת ZIFT מבוצעת בהרדמה כללית ואינה חפה מסיכונים דוגמת פגיעה באברי הבטן הפנימיים. לפיכך, על אף אחוזי ההצלחה, שיטה זו אינה קו טיפולי ראשון, אלא תוצע לזוגות שעברו יותר מארבעה ניסיונות כושלים של הפריה חוץ גופית.
שיטת GIFT) Gamete Intra-fallopian Transfer)
בדומה ל- ZIFT, גם שיטת GIFT מבוצעת באמצעות לפרוסקופיה ישירות לחצוצרה. בשיטה זו אין מדובר בהחזרה של עוברים, אלא של ביציות הנמצאות בתמיסה עם תאי זרע. ההנחה היא כי ההפריה עצמה תתבצע בחצוצרה, בדומה להפריה טבעית.
החזרת עוברים דרך דופן הרחם (Trans-mural, Sub-Mucosal)
מדובר בשיטה חדשה שטרם קיימים נתונים מדווחים אודות שיעורי הצלחתה. היא אפשרית גם כאשר החצוצרות של האישה אינן תקינות.
בשיטה זו מוחזרים עוברים בני 2-3 ימים דרך דופן הרחם (trans-mural) ישירות לרירית הרחם (Sub Mucosal). ההחזרה מבוצעת בהרדמה כללית קצרה, באמצעות מחט המוחדרת תחת הנחיית אולטרא סאונד. מאחר ששיטה זו פחות פולשנית מה- ZIFT או מה- GIFT, הסכנה לנזק לאברי הבטן הפנימיים קטנה יותר.
מיקרו-מניפולציה (הזרקת תא זרע לביצית, ICSI, Intra Cytoplasmic Sperm Injection)
במקרים בהם הסיבה לאי הפוריות נעוצה בליקוי בתאי הזרע (ספירה נמוכה או הפרעה בתנועתיות), מוצעות כיום שיטות להפריה חוץ גופית באמצעות הזרקה ישירה של תאי זרע לביצית.
שיטות אלו נקראות מיקרו-מניפולציה. מטרתן לסייע לזרע הלקוי לחדור לביצית ולהפרותה. המיקרו-מניפולציה נחשבת לפריצת דרך משמעותית בטיפול בעקרות הגבר, ומאפשרת השגרת הריון באמצעות תאי זרע בודדים. כאשר נוזל הזרע אינו מכיל תאי זרע כלל, ניתן כיום לשאוב זרע ישירות מצינורית הזרע באשך, או אף להפיק תאי זרע מדגימת רקמה של האשך.
מיקרו-מניפולציה מבוצעת בעזרת מיקרוסקופ עם מכשור מיוחד, שמאפשר הזרקה של תא זרע יחיד דרך צינורית זכוכית דקיקה, ישירות לתוך הביצית. תיתכן הזרקה ישירה של תאי הזרע מתחת למעטה החיצוני של הביצית, או באמצעות ניקוב חורים במעטה החיצוני, דרכם יכול הזרע לחדור.
רפואה משלימה
רפואה משלימה כחלק מהטיפול בהפריה חוץ גופית
הרפואה המשלימה מתייחסת לאדם כמכלול המורכב מבריאות גופנית, בריאות רגשית ובריאות נפשית. כיום מקובל לשלב שיטות של רפואה משלימה עם טיפולי הפריה חוץ גופית, על מנת לשפר את סיכויי ההצלחה.
קיימים מחקרים המצביעים על כך שהרפואה המשלימה מועילה לשיפור האיזון ההורמונלי ואף תורמת להפחתת לחצים. אי פוריות וטיפולי פריון מהווים קושי רב, גורמים לא אחת ללחץ, עצבים ואף דיכאון. ידוע כי מועקה ולחצים נפשיים עלולים לפגוע בסיכויי ההצלחה של טיפולי הפריה חוץ גופית.
טיפולים משלימים כגון דיקור סיני, רפלקסולוגיה או שיאצו, עשויים להשרות רוגע, להקטין את מידת הלחץ ובכך לתרום לפעילות הורמונאלית תקינה. נשים רגועות נוטות לייצר יותר ביציות איכותיות ונוטות פחות להפלות חוזרות.
במחקר שפורסם בשנת 2008 בכתב העת הרפואי היוקרתי British Medical Journal, דווח על כך שדיקור סיני בסמוך להחזרת עוברים, משפר את שיעורי ההצלחה הן בהשגת הריונות והן בלידת תינוקות חיים, בקרב נשים שעברו טיפולי הפריה חוץ גופית.
לפי אחת ההשערות הדיקור משפר את זרימת הדם לרחם ומכאן תרומתו. בהקשר של טיפולי פוריות, דיקור סיני נמצא יעיל במקרים הבאים:
- טיפול באי פוריות ללא טיפול נוסף, תרופתי או כירורגי.
- כמשפר את סיכויי ההצלחה של טיפולי הפריה חוץ גופית.
- בטיפול בעקרות בלתי מוסברת.
- הקלה על תופעות הלוואי של הטיפול ההורמונאלי הניתן במסגרת טיפולי הפריה חוץ גופית.
- שיפור איכות לקויה של תאי זרע, במקרים של עקרות גברית.
ברגע שמושג הריון, נמצא כי דיקור סיני יעיל בהקלה על סימפטומים אופייניים להריון, כגון בחילה והקאה, או כאב גב.
מאחר שחלק מהנשים ההרות פונות לדיקור סיני על מנת לטפל בתופעות שונות של ההריון (למשל בחילה והקאה), חשוב שכל אישה הרה הפונה לקבלת טיפול מסוג זה, תוודא שהמטפל מיומן וער לנקודות הבעייתיות שאסורות לדיקור בעת הריון.
ידוע שדיקור של הנקודות San Yin Chiao SP6 ו- He Gu LI4 יכול לגרום להפלה תוך 24 שעות, אך גם דיקור בנקודות נוספות יכול לגרום להתכווצויות של הרחם ולפגיעה בהריון.
