סיכונים וסיבוכים בהריון - שליש שלישי

הפרשות מהנרתיק

הפרשות מוגברות מהנרתיק הן מצב שכיח בתקופת ההריון. כל עוד מדובר בהפרשה חלבית, או הפרשה צלולה, דלילה וללא ריח חריף, הרי שפרט לבעיה אסתטית, בדרך כלל אין בכך כל בעיה רפואית המצריכה טיפול. חשוב לציין שבכל מקרה אסור לבצע שטיפות נרתיקיות בתקופת ההריון, אלא אם כן הורה רופא הנשים המטפל אחרת.

חשוב לשים לב לשינויים בהפרשות. אם ההפרשה הפכה סמיכה, לבנה, או צהבהבה-ירוקה, ואף הפכה לבעלת ריח רע, ובעיקר אם התופעה מלווה בגרד או צריבה, חשוב לפנות בהקדם לרופא, מאחר שכנראה מדובר בדלקת המחייבת טיפול.

הסכנה בדלקת בנרתיק נעוצה בכך שאם זו תתפתח ותעלה בצואר הרחם, היא תסכן את העובר. על מנת לאבחן את סוג הזיהום, יכול הרופא לקחת תרבית מהנרתיק ומצואר הרחם, ובהתאם לממצאים, להתאים את הטיפול הנאות. בחלק מהמקרים מדובר בטיפול אנטיביוטי, או באמצעות נרות וגינליים ומשחה.

סטרפטוקוקוס מסוג B

זהו חיידק ממשפחת הסטרפטוקוקוס, אשר גורמים גם דלקות גרון (סטרפ A). כל עוד לא מדובר בהריון, החיידק אינו נחשב אלים או מסוכן. הסכנה היא בשל מעבר של העובר בתעלת לידה של אם הנושאת את החיידק. בקרב ילודים, חיידק זה עלול לגרום למחלה קשה ואף קטלנית.

במידה והחיידק מתגלה אצל אישה הרה, אין כל צורך בקבלת טיפול אנטיביוטי במהלך ההריון, מאחר והוא נוטה לחזור לאחר הטיפול. יחד עם זאת, חשוב שהאישה תקבל אנטיביוטיקה במהלך הלידה, על מנת למנוע הדבקת הילוד בחיידק.

כאשר הלידה מתפתחת במהירות והאם לא הספיקה לקבל את האנטיביוטיקה, יש לתת לילוד טיפול אנטיביוטי במהלך 48 שעות החיים הראשונות. בכל מקרה, אישה שהוגדרה כנשאית של סטרפטוקוק מסוג B צריכה ליידע את צוות חדר הלידה בהקדם.

בארצות הברית נהוג לבצע תרבית מאזור הנרתיק ופי הטבעת החל בשבוע ה- 35 להריון, על מנת לאתר את הנשאיות של חיידק הסטרפטוקוק B. בישראל בדיקה זו אינה שגרתית, אולם ניתן לדרוש את ביצועה מרופא הנשים המטפל.

היפרדות שליה מוקדמת

הסימן האופייני להיפרדות שליה הוא דימום וגינלי (מהנרתיק). זהו מצב המתרחש כאשר השליה נפרדת מדופן הרחם ונגרם דימום באזור בו קודם לכן הייתה השליה מעוגנת ברחם. ככל שחלק גדול יותר מפני השליה ניתק מדופן הרחם, וכתלות במהירות של התפתחות ההתנתקות, כך עולה רמת הסיכון לעובר ולאם.

היפרדות שליה מתרחשת אחת לכ- 200 הריונות. גורמי סיכון להיפרדות שליה כוללים:

• יתר לחץ דם של האם (בכ- 40% מהמקרים).
• רעלת הריון.
• קרישיות יתר (טרומבופיליה).
• ירידת מים מוקדמת.
• היפרדות שליה בהריונות קודמים.
• עישון או צריכת סמים.
• חבלה בבטן.

הסימנים האופייניים להפרדות השליה כוללים:

• דימום, בכ- 90% מהמקרים. כאשר שיעור ההיפרדות נמוך, הדימום לא ילווה בכאב.
• בהתאם למיקום אזור ההיפרדות, יופיע כאב חד בבטן או בגב.
• התקשות של הבטן.
• צירים.

מבחינת האם, המקור לסכנה הוא הדימום. אבחנה של מצב היפרדות שליה מחייב השגחה רפואית על האם, עירוי נוזלים, ובמצבים קשים עירוי דם.
מקרים קשים של היפרדות שליה עלולים לגרום למצוקה עוברית ואף למותו של העובר. הסכנה לעובר נובעת מירידה בכמות הדם המסופקת לו באמצעות השליה, לאור ההיפרדות מדופן הרחם. בעקבות זאת חלה אף ירידה בכמות החמצן העובר אל העובר דרך השליה.

מקרים חמורים של היפרדות שליה עלולים לחייב זירוז לידה או ניתוח קיסרי דחוף, בהתאם לשבוע של ההריון ולרמת הסיכון לעובר ולאם. חשוב לציין שאבחנה נכונה וטיפול תומך מתאים מאפשרים במרבית המכרעת של המקרים סיום תקין של מהלך ההריון.

צריבה בעת מתן שתן

דלקות בדרכי השתן הן מצב שכיח בהריון. מאפיינים של דלקת בדרכי השתן הם צריבה לקראת סוף מתן השתן, צורך דחוף ותכוף במתן שתן וכן כאב בבטן התחתונה. ניתן לאבחן מצב של דלקת בדרכי השתן באמצעות בדיקת שתן. מצב זה מחייב טיפול אנטיביוטי.

ירידת מים מוקדמת

ירידת מים משמעה פקיעה של שק מי השפיר. ירידת מים מוקדמת מתייחסת לירידת מים שמתרחשת לפני השבוע ה- 37 להריון. כל ירידת מים מוקדמת מחייבת אשפוז והשגחה, בהתאם לשבוע של ההריון בו היא התרחשה.

בעקבות ירידת מים מוקדמת חשוב לוודא שלא מתפתח זיהום ברחם האם. מאחר ומי השפיר מגנים על העובר מפני זיהום, ירידת מים שמשמעותה בקיעה של שק מי השפיר, עלולה לאפשר חדירת זיהום לרחם. לצורך כך יבוצע ניטור של חום גוף האם, קצב לב העובר, קצב לב האם ודגימות דם. בעקבות ירידת המים, תנועות העובר ברחם יפחתו, מאחר ומיעוט המים מקשה על תנועותיו. בכל חשד להתפתחות זיהום יבוצע זירוז להקדמת הלידה.

לאחר השבוע ה- 37 להריון תיתכן ירידת מים ללא התפתחות צירי לידה. ירידת מים זו אינה מוגדרת כמוקדמת. רוב הנשים תפתחנה צירים באופן עצמוני תוך 48 שעות מירידת המים. במידה שלא, יתבצע זירוז להשראת לידה.

מיעוט או ריבוי מי שפיר

בבדיקת אולטרא סאונד ניתן להעריך את כמות מי השפיר ברחם.

מיעוט מי שפיר

כ- %8 מהנשים בהריון לוקות במצב של מיעוט מי שפיר. המצב יכול להתרחש בכל זמן של ההריון, אבל נפוץ במיוחד במהלך השליש השלישי. מיעוט מי שפיר עלול לגרום לסיבוכים בכ- 10% מההריונות שנמשכים מעבר לשבוע 41.

לרוב מצביע מצב של מיעוט מי שפיר על פגיעה בעובר או על מצוקת עובר. התופעה עלולה להביא למצבים של הפלה, היפרדות שליה, עיכוב בהתפתחות התוך רחמית של העובר, לידה מוקדמת, מומים בעובר ואף למות העובר.

הגורמים למיעוט מי השפיר כוללים:

• בעיות וסיבוכים אצל האם ההרה, כגון רעלת הריון, יתר לחץ דם, התייבשות וסוכרת הריון.
• הריון שנמשך מעבר לשבוע 41 עלול לגרום לירידה בכמות מי השפיר, בשל תפקוד לקוי של השליה.
• בעיות בתפקוד השליה אשר גורמות לכך שהשליה אינה מספקת דם ומזון לעובר בהתאם לצרכיו.
• מומים עובריים כמו בעיות כליה או בעיות במערכת השתן עלולים לגרום לייצור בלתי מספק של שתן על ידי העובר, ובעקבות זאת למיעוט מי שפיר.
• קרע בקרומים העוטפים את שק מי השפיר עלול לגרום לדליפה או טפטוף של מי השפיר, ועקב כך למיעוט בהם.

מי השפיר חיוניים להתפתחותו התקינה של העובר, ובפרט להתפתחות השרירים, הגפיים, הריאות ומערכת העיכול. הסיכון במיעוט מי שפיר תלוי בשלב ההריון. במהלך השליש השני, העובר מתחיל לנשום ולבלוע את מי השפיר כדי לסייע לריאותיו להבשיל ולהתפתח. מי השפיר מסייעים בפיתוח שריריו וגפיו של העובר, בכך שהם מאפשרים לו מקום לתנועותיו.

מיעוט מי שפיר במחצית הראשונה של ההריון עלולים לגרום לסיכון מוגבר להפלה, או ללידת עובר מת וכן למומים מולדים בשל דחיסת אברי העובר. במחצית השניה של ההריון, מיעוט מי שפיר עלול לגרום ללידה מוקדמת, או לסיבוכים בלידה הכוללים לחץ על חבל הטבור, מים מקוניאליים, או צורך בניתוח קיסרי.
חשוב לציין כי בסיוע טיפול רפואי הולם, רוב הנשים עם מיעוט מי שפיר יילדו תינוקות בריאים.

ריבוי מי שפיר

מצב זה מוגדר כאשר בבדיקת אולטרא סאונד נמצא שיש יותר מדי מי שפיר. %65 מהמקרים של ריבוי מי השפיר נובעים מסיבה שאינה ברורה או ידועה. ברוב המקרים מדובר בריבוי מועט הגורם לסיבוכים מועטים, אם בכלל.

במקרים של ריבוי גדול במי השפיר, יתכנו מספר מצבים בעלי סיכון:

• היפרדות שליה.
• פקיעת קרומים מוקדמת, לפני מועד הלידה.
• צירים מוקדמים ולידה מוקדמת מהצפוי (ברבע מהמקרים).
• לידה בניתוח קיסרי.
• דימום רב לאחר הלידה.
• עלייה בסיכון ללידת ולד מת (4 לאלף לידות, בהשוואה ל-2 מתוך אלף לידות כאשר כמות מי השפיר תקינה).

מצב של ריבוי מי שפיר עלול להצביע על מספר מצבים בעייתיים:

• נמצא שיש קשר בין ריבוי המים ובין הסיכוי למומים מולדים, הכרוכים בקשיים בבליעה, חסימת מעיים, או בעיות נוירולוגיות.
• סוכרת הריון.
• בהריון של תאומים זהים, יתכן מצב בו אחד העוברים מקבל אספקת דם פחותה משל אחיו בשל שיתוף כלי הדם בשליה. סיבוך כזה מתבטא בריבוי מי שפיר.

אם אובחן מצב של ריבוי מי שפיר, חשוב להיות במעקב צמוד אחר התקדמות ההריון. המעקב יכלול מדידות באולטרא סאונד של גדילת העובר והערכת הפרופיל הביו-פיזיקלי של העובר. במידת הצורך, ניתן לטפל באמצעות תרופות בהפחתת ייצור מי השפיר, לשאוב באמצעות דיקור חלק ממי השפיר העודפים, או בהתאם לשבוע ההריון, לגרום ללידה באמצעות זרוז.

רעלת ההריון, או באנגלית Toxemia או Pre-Eclampsia, היא מצב רפואי נדיר, אולם הסיבה השכיחה ביותר לתמותת האם בעקבות הריון. הגורמים והסיבות לרעלת הריון אינם ידועים וכך גם לגבי האפיון של נשים הנמצאות בסיכון ללקות בה. האמצעי היחיד לטפל ולרפא מצב של רעלת הריון הוא באמצעות לידה. על אף שמה של התסמונת, אין מדובר במצב של הרעלה אלא בתגובה חריגה של הגוף להריון.

רעלת הריון מאופיינת ביתר לחץ דם ובהופעת חלבון בשתן. כ- %5 מהנשים בהריון תסבולנה מיתר לחץ דם. חשוב להבחין בין אישה שהחלה את הריונה עם יתר לחץ דם, מצב המוגדר כיתר לחץ דם כרוני, לעומת אישה שלחץ דמה היה תקין, ועלה בעקבות התפתחות רעלת הריון. לעיתים תיתכן פגיעה בתפקוד אברים פנימיים כגון הכבד או הכליות.

לחץ דם מעל 140/90 נחשב לא תקין, ואילו לחץ דם מעל 160/110 מוגדר כיתר לחץ דם חמור. מצב של יתר לחץ דם חמור עלול לסכן את האם ואת העובר.

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות יתר לחץ דם בעת הריון כוללים:

• סוכרת הריון.
• הריון מרובה עוברים.
• נשים עם נטייה לקרישיות יתר.
• נשים הסובלות מיתר לחץ דם כרוני או ממחלת כליות כרונית.
• נשים שזהו הריונן הראשון.
• נשים בגיל העשרה, או נשים בסוף שנות השלושים או הארבעים לחייהן.
• תורשה. נשים שאימותיהן או אחיותיהן סבלו מרעלת הריון נמצאות בסיכון לפתח מצב זה גם כן.
• רעלת הריון קשה בעבר היא גורם סיכון לרעלת הריון גם בהריון הבא.

סימנים וסימפטומים

סימנים אופייניים להתפתחות רעלת הריון יכולים לכלול:

• עליה בלחץ הדם.
• המצאות חלבון בשתן.
• בצקות חריגות ונפיחות בפניים, סביב העיניים, או בידיים.
• עליה פתאומית במשקל עקב אגירת נוזלים.
• כאב ראש חריג בעוצמתו ובמשכו.
• טשטוש ראייה.
• כאב חד ברום הבטן (בעיקר מתחת לצלעות מצד ימין).

הופעת אחד או יותר מסימנים אלו מחייבת פנייה מיידית לרופא המטפל או לחדר לידה.

סיבוכים של רעלת הריון

רעלת הריון עלולה לגרום לפגיעה בתפקוד השליה ולירידה באספקת הדם לעובר. סיבוך זה עלול לגרום למצוקה עוברית, או לעיכוב בגדילת העובר.

רעלת הריון עלולה להתבטא אצל האישה ההרה בהפרעות שתתגלנה בספירת דם ובתפקודי הכליה והכבד. במקרים חמורים עלולים להתפתח שטפי דם במוח, בצקת בריאות, אי ספיקת לב, ואף עווית הריון. יתר לחץ דם המלווה בפגיעה בתפקודי הקרישה עלול לסכן את חיי האם.

נשים הרות שאובחנו עם רעלת הריון יאושפזו להשגחה כדי למנוע במידת האפשר את הסיבוכים האפשריים.

עווית הריון

עווית הריון, או Eclampsia, היא סיבוך נדיר, אך חמור, של רעלת הריון. זהו מצב קיצוני שבו האישה מתחילה לפרכס בצורה המזכירה פרכוסים של מחלת הנפילה (אפילפסיה). מדובר במצב חרום אשר עלול להסתיים במות האם ובמות העובר.

טיפול ברעלת הריון

האמצעי היחיד לטפל ולרפא מצב של רעלת הריון הוא באמצעות לידה. אם אובחן מצב של עלית לחץ דם לקראת סיום ההריון, הפתרון הוא ליילד ולסיים את ההריון. היות ונשים במצב זה מגיבות היטב למתן אמצעי זירוז לידה, הרי ברוב המקרים הלידה תהיה לידה רגילה. ניתוח קיסרי יבוצע רק במיעוט של המקרים.

אם אובחן לחץ דם גבוה שעדיין אינו מסכן את האם, ובפרט אם האם נמצאת בשבוע הריון מוקדם מבחינת העובר, יהיה צורך לאשפז את האישה ההרה להשגחה בבית חולים. במהלך האשפוז יבוצעו בדיקות דם, שתן, ניטור עוברי, אולטרה סאונד, מדידת זרימות הדם לרחם, ומעקב אחר משקל ולחץ דם.

במקרים רבים, שכיבה ומנוחה מסייעות להורדת לחץ הדם. כמו כן מומלץ להימנע מאכילת מזון עתיר במלח, אולם אסור לאכול דיאטה דלת מלח. תחת מעקב רפואי קפדני יסתיימו הריונות אלו, הגם שנמצאים בסיכון גבוה, בהצלחה תוך לידת תינוק בריא. בחלק מהמקרים יעשה שימוש בתרופות המקטינות את הסיכון לעווית, דוגמת מגנזיום.

גם לאחר הלידה יש צורך להמשיך לעקוב אחר לחץ הדם, מאחר וקיים סיכון שחלק מהנשים תפתחנה עווית הריון לאחר הלידה, ובעיקר במהלך 24 השעות לאחריה.

בכל מקרה, עלייה בלחץ הדם בעת הריון או אחריו, מחייבת בירור לאחר תקופת משכב הלידה (שישה שבועות לאחר הלידה) כדי לברר את הסיבה לעלית לחץ הדם ולשלול אפשרות שמדובר במחלה נלווית. נשים הסובלות מיתר לחץ דם לאחר הלידה צריכות להימנע משימוש בתרופות לייבוש חלב האם, מאחר שאלו עלולות לגרום לעלייה נוספת בלחץ הדם.

מניעה של רעלת הריון

קיימות עדויות שנויות במחלוקת לפיהן טיפול באספירין במינון נמוך, או טיפול בוויטמינים, עשוי למנוע התפתחות רעלת הריון. מדובר בעיקר במקרים בסיכון גבוה, כגון נשים אשר סבלו מרעלת הריון קשה בהריונות קודמים. מומלץ להתייעץ בנושא עם הרופא המטפל, או עם רופא מומחה להריון בסיכון גבוה.

אצל נשים שסבלו מרעלת קשה ניתן לבצע בירור של קרישיות יתר, כדי להעריך את רמת הסיכון לפתח רעלת גם בהריונות הבאים. לנשים בעלות קרישיות יתר מוצע כיום טיפול תרופתי מונע.