ריכוז הסברים על תשלומים השתתפויות עצמיות

מי שרואים אותו כחבר\מבוטח על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכן מי שרשום בקופה כחבר\מבוטח שלא על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

כל חבר בקופה יקבל לידו כרטיס חבר ממוחשב להלן: "כרטיס חבר", או אמצעי זיהוי אחר עליו תחליט ההנהלה.

לפני קבלת כל שירות חייב החבר להציג את כרטיס החבר שלו. הקופה רשאית לדרוש הצגת תעודה מזהה יחד עם כרטיס החבר.

חברות של חבר בקופה תחל ממועד רישומו בקופה. ואולם, חבר שעבר לקופה מקופת חולים אחרת, תחל חברותו על פי המועדים שנקבעו לכך בחוק.

כאשר מצוין גיל מסוים שעד אליו זכאי חבר לטיפול זה או אחר, תהיה הזכאות תקפה עד למועד יום ההולדת (הלועזי, כמצוין בתעודת הזהות או תעודת הלידה) בו חל גיל זה. הדברים אמורים גם לגבי גיל תחילת הזכאות, היינו, כשזכאות מתחיל בגיל מסוים הכוונה למועד יום ההולדת הלועזי. לדוגמה: הזכאות לטיפולי שיניים לילדים בגילאי 0-8 המתייחסת מיום הלידה (הלועזי) ועד יום ההולדת השמיני (הלועזי). 

שנת ביטוח היא כל תקופה של 12 חודשים קלנדריים בהם היה אדם חבר ב'מכבי שירותי בריאות'. לדוגמה: אם הצטרפתם ל'מכבי שירותי בריאות' ב- 1 במאי 2009, שנת הביטוח הראשונה שלכם תסתיים ב- 30 באפריל 2010.

המושג 'שנה קלנדרית' מתייחס לשנה על פי לוח השנה הלועזי, לפיו שנה מתחילה ב- 1 בינואר ומסתיימת ב- 31 בדצמבר.

חלוקת השנה הקלנדרית, בת 12 החודשים, לארבע תקופות שוות בנות 3 חודשים כל אחת- ינואר עד מרץ, אפריל עד יוני, יולי עד ספטמבר ואוקטובר עד דצמבר.

החל מ-1.7.12 בעקבות תיקון מספר 53 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. גביית ההשתתפויות העצמיות הרבעוניות, וכן מימוש זכאויות מסוימות, יחושבו לפי רבעון צף בן 90 ימים ולא רבעון קלנדרי כפי שהיה נהוג עד מועד זה.

ספירת 90 הימים מתחילה מיום ביצוע הביקור אצל הרופא המטפל או מימוש הזכאות. התיקון מאפשר לכל חבר להחזיק ברבעון מותאם אישית לפי מועד הביקור.

בביקורי רופא, במעמד הביקור הראשון תיגבה ההשתתפות העצמית ובמידה והחבר פנה לאותו רופא כמה פעמים במהלך 90 הימים לא יגבה תשלום מעבר לביקור הראשון גם אם התחלף הרבעון הקלנדרי.

מומלץ לשלם את סכום ההשתתפות העצמית באמצעות הרשאה לחיוב חשבון בנק או כרטיס האשראי. כדי שתקרת התשלום הרבעוני הקלנדרי למשפחה תחושב באופן אוטומטי. 

שימו לב: תקרת התשלומים הרבעוניים למשפחה תמשיך להיות מחושבת לפי הרבעון הקלנדרי.

תשלום שמשלם החבר אחת ל-90 יום עבור ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ. ספירת 90 הימים מתחילה מיום ביצוע הביקור, ובמהלכה לא ייגבה תשלום נוסף גם אם ביקר שוב אצל אותו נותן שירות.

לדוגמה, חבר שביקר במכון פיזיותרפיה בפעם הראשונה ב-20 בדצמבר, ישלם השתתפות עצמית עבור ביקור זה. כל ביקור נוסף באותו מכון בטווח 90 הימים יהיה פטור מתשלום נוסף.

בעבר נגבו תשלומים אלה אחת לרבעון קלנדרי.

מכלול שירותי הבריאות שאותם חייבת הקופה לתת לחבריה על פי החוק, כמשמעותו של המונח בחוק זה.

א. סל שירותי הבריאות ינתן על ידי הקופה בהיקף ובאופן הקבועים על פי החוק.
ב. ההנהלה רשאית לקבוע בתקנות השתתפות, היטלים ותשלומים עבור שירותים מסוימים בתנאים ובכללים שיקבעו בתקנות והכל בכפוף לחוק. עוד על ביטוח הבריאות הממלכתי >>

ביטוח למימון שירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות.

1. הקופה רשאית לפעול לגבוש תוכניות של ביטוח משלים לחבריה, להציע אותן לחברים ולסייע בידם ככל שידרש לקבלת השירותים שינתנו במסגרתם, הכל בהתאם ובכפוף להוראות החוק ותקנותיו.
2. הביטוח נעשה על ידי הקופה, או ע"י תאגידים חיצוניים, או בשיתוף עימם.
   • תוכניות הביטוח מכבי כסף >> לחברים קיימים בתכנית בלבד(התכנית נסגרה למצטרפים חדשים במאי 2012).
   • תוכניות הביטוח מכבי זהב >>
   • תכנית הביטוח מכבי שלי >>

כל מקום בארץ אשר ממלא אחר כל התנאים שלהלן:

1. קיימת בו מערכת אדמיניסטרטיבית של הקופה.
2. קיים בו שירות רפואי סדיר מטעם הקופה.
3. הוכר כסניף של הקופה בתוקף החלטה של הנהלת הקופה או מי שהוסמך על ידה, אשר ידווח להנהלה על כל החלטה כאמור.

רופא כללי או רופא מומחה, אשר בתוקף התקשרותו עם הקופה, בין בעצמו ובין באמצעות תאגיד או גורם אחר כלשהוא, נותן שירותים רפואיים לחברי הקופה. לאיתור רופא >>

רופא שנבחר על ידי החבר, ו/או משפחתו לטפל בו, ו/או רופא שיקבע ע"י המנהל הרפואי לטפל בחבר.

רופא, רוקח, אח, עובד פארא-רפואי אחר, מוסד רפואי, וכל גוף, תאגיד או גורם אחר אשר באמצעותם נותנת הקופה שירותי בריאות לחבריה על פי החוק, כמשמעותו של המונח בחוק זה.

כל מקום בו על פי התקנון נותנת הקופה שירותי בריאות ובכלל זה מרפאות קהילתיות, מרפאות שיניים, בתי מרקחת, בתי חולים, בתי הבראה והחלמה, מכונים רפואיים לסוגיהם, מוסדות לקשישים, בתי יולדות, בתי ספר לאחיות, מעבדות כימיות, בקטריאליות ואחרות, מכוני הדמיה ומכונים לטיפול פיזיקלי, תחנות לטיפול בתינוקות ובילדים, תחנות ייעוץ לנשים הרות, בתי מלאכה רפואיים, אורטופדיים, אופטיקאים ואחרים.

הקופה תפרסם ותעדכן מעת לעת מדריך שירותים, אשר יכלול רשימת שירותי הרפואה המוצעים לחברים, מיקומם, זמני קבלת החברים ודרכי הזמנת ביקור. מדריך השירותים - בגירסה מודפסת אלקטרונית או אחרת – יעמוד לרשות חברי הקופה. למדריך השירותים >>

תעודה רפואית מונפקת ע"י הקופה לבקשת החבר, ומתייחסת למצבו הרפואי של החבר או של ילדו. התעודה תכיל את הפרטים הרפואיים הרלבנטיים כפי שהם מופיעים במסמכים המצויים בידי הקופה, והקופה אינה מתחייבת או אחראית לנכונות הפרטים או לשלמותם.

מסגרת אירגונית במרכז הקופה, שהוסמכה ע"י הנהלת הקופה לעסוק בתחום מסוים.

מי שמונה כמנהל החטיבה הרפואית וכל רופא שימונה עפ"י נהלי הקופה למילוי תפקידים אשר לפי התקנון הינם במסגרת סמכותו של מנהל החטיבה הרפואית או שיוסמך עפ"י נהלי הקופה לבצע תפקידים אלו.

שנה צפה היא שנה שנספרת החל בתאריך מימוש הזכאות. , לדוגמא :חבר מבוטח שיממש את הזכאות ב-24.3.2013 יהיה יכול לממש אותה שוב רק ב-24.3.2016.